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Yo/nosotros (*) revocamos el contrato celebrado por mí/nosotros (*) para la compra de los siguientes bienes (*)/la prestación del siguiente servicio (*)

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Pedido en (*) ____________ / recibido en (*) __________________


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Nombre del consumidor(es)


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Dirección del consumidor o consumidores

 

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Firma del consumidor o consumidores
(sólo para las notificaciones en papel)


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Fecha

(*) Táchese lo que no proceda